"Анализ эффективности отдалённых результатов лечения больных алкогольной зависимостью в региональных целевых программах. Медицинские и социальные аспекты", "Наркология", 2014г №5 (149).

АГИБАЛОВА Т.В. д.м.н., зав. отделением медико-социальной реабилитации,

ФГБУ Национальный научный центр наркологии Минздрава России,

119002, Москва, Мал. Могильцевский пер., д. 3, e-mail: agibalovatv@mail.ru, тел.: 89161416282

НЕДОБЫЛЬСКИЙ О.В. аспирант отделения психотерапии и реабилитации

ФГБУ Национальный научный центр наркологии Минздрава России, Москва

ЛЮБЧЕНКО Д.А. главный врач ГБУЗ «Наркологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края,

350080, Краснодар, ул. Тюляева, 16

БОРИСЕНКО Л.Н. зам. главного врача ГБУЗ «Наркологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края, 

350080, Краснодар, ул. Тюляева, 16

АЛЕКСЕЕВА О.В. врач психиатр-нарколог ГБУЗ СО «Областной наркологический диспансер»

МАЛЫШКО Е.В. главный врач, Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Наркологический диспансер»

ЗАГОРУЙКО М.В.  врач психиатр-нарколог, Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Наркологический диспансер»

ТЮРИН М.В. врач психиатр-нарколог высшей категории,

гл. врач ГБУЗ Ямало-Ненецкого окружного психоневрологического диспансера г.Салехарда,

главный внештатный психиатр-нарколог департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа

ТЕРЕНТЬЕВ В.В. врач психиатр-нарколог первой категории кабинета амбулаторной реабилитации наркологических больных

ГБУЗ Ямало-Ненецкого окружного психоневрологического диспансера г.Салехарда

ГОРОХОВ А.М. главный врач БУЗ Орловской области «Орловский наркологический диспансер»

СЕЗИН Ю.В. зав. отделением неотложной наркологической помощи БУЗ Орловской области

«Орловский наркологический диспансер»

Введение

Достижение стойкой, длительной и качественной ремиссии при алкогольной зависимости — одна из наиболее важных задач, которая одновре­менно служит критерием успешности лечения боль­ных с этой патологией [3]. Медико-социальная реа­билитация больных с алкогольной зависимостью яв­ляется одним из приоритетных направлений нарколо­гии. Именно на этапах реабилитации достигается вос­становление физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их личностного и социального статуса. В современной отечественной наркологии разработка и внедрение в работу амбула­торных реабилитационных отделений медико-соци­альных реабилитационных программ больных с алко­гольной зависимостью различных категорий пред­ставляет большую актуальность.

Низкая приверженность лечению и как следствие частые рецидивы связаны, в том числе, с периодичес­кими обострениями синдрома патологического влече­ния. Как показано во многих зарубежных и отечес­твенных исследованиях, пролонгированная форма налтрексона в виде внутримышечных инъекций (далее — пролонгированный инъекционный налтрексон), особенно в сочетании с психотерапией, в значительной мере влияет на формирование ремиссии, снижает пато­логическое влечение к алкоголю [1, 2, 6-9].

В то же время отсутствуют научные работы, по­свящённые изучению эффективности амбулаторных программ реабилитации, включающих использование пролонгированного инъекционного налтрексона, их влияние на формирование длительных ремиссий у различных категорий больных алкогольной зависи­мостью, в том числе у тех пациентов, которые имеют неоднократный опыт неуспешного лечения.

Наряду с традиционными подходами к оценке ре­миссии у больных с алкогольной зависимостью в по­следнее время все чаще появляются работы, указыва­ющие на необходимость оценки ремиссии с точки зрения социальной и семейной реадаптации. Улучше­ние этих показателей — сохранение или успешный поиск работы, учёба, отсутствие конфликтов с колле­гами, добрые отношения в семье — говорит о качест­ве достигнутой ремиссии и снижении проявлений по­следствий зависимости [4, 5].

Также необходимо отметить, что решением заседа­ния Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоох­ранению на тему «Региональные программы по профи­лактике и лечению алкоголизма: опыт и перспективы» от 27.10.2011 г. Органам исполнительной власти субъ­ектов Российской Федерации было рекомендовано:

•            «при разработке региональных целевых про­грамм, направленных на сокращение масштабов зло­употребления алкоголем, предусмотреть мероприятия по диагностике, профилактике, а также лечению и ре­абилитации граждан, страдающих алкогольной зави­симостью, за счёт дополнительного финансирования из средств бюджетов субъектов РФ»;

•            «принять меры по внедрению системы оценки эф­фективности мероприятий, направленных на профилак­тику алкоголизма среди населения (в том числе, меро­приятий по организации досуга населения, развитию физкультуры и спорта, реализации образовательных и просветительских программ), а также мероприятий по своевременной диагностике и лечению пациентов с ал­когольной зависимостью, включая медикаментозное ле­чение с научно доказанной эффективностью»;

•            «подготовить и внедрить со второго полугодия 2012 года комплексные региональные программы по диагностике, профилактике и лечению и реабилита­ции алкоголизма на период до 2020 года».

В целях повышения качества мер, направленных на совершенствование наркологической медицинской помо­щи с целью снижения масштабов потребления алкоголя, сокращения смертности и увеличения продолжительности жизни, а также сокращения экономических потерь, свя­занных с заболеваемостью алкоголизмом и наркоманией, во многих субъектах РФ за период 2011—2013 гг. были реализованы и продолжают реализоваться региональные медико-социальные программы.

Мероприятия программ осуществлялись как за счёт выделения дополнительных бюджетных средств (субсидий на текущую деятельность) наркологиче­ским учреждениям из средств субъекта РФ, так и в ряде субъектов были запланированы в рамках сред­несрочных региональных целевых программ (РЦП) профилактики алкоголизма, снижения тяжести меди­ко-социальных последствий злоупотребления алко­гольной продукцией среди населения.

Пациенты и методы исследования

На лечение в рамках РЦП отбирались стоящие на учёте пациенты, страдающие алкогольной зависимо­стью, с установленной II стадией заболевания, дав­шие информированное согласие на лечение инъекци­онным пролонгированным налтрексоном по програм­ме «Точка трезвости». Программа включает в себя медикаментозное лечение — внутримышечное введе­ние налтрексона пролонгированного действия — пре­парата «Вивитрол» и индивидуальное психотерапев­тическое лечение в соответствии с разработанными методическими материалами по программе «Точка трезвости для лечения алкогольной зависимости».

Пациенты получали бесплатную курсовую дозу инъекционного налтрексона 380 мг, находясь на ам­булаторном лечении в течение 6 мес. Набор пациен­тов и лечение по РЦП начался с 2011 г. и продолжа­ется до настоящего времени.

В настоящем исследовании нами было обследова­но 184 пациента с алкогольной зависимостью, кото­рые стали участниками РЦП в четырёх субъектах Российской Федерации (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных алкогольной зависимостью, вошедших в РЦП по регионам

Наибольшее количество пациентов было включено в РЦП в Краснодарском крае — 98 чел., в ЯН АО — 43 чел., в Орловской области — 23 чел. и в Рос­товской области — 20 чел.

На каждого пациента помимо установленной ме­дицинской документации заполнялась специально разработанная анкета-карта исследования, где фикси­ровались паспортные данные, информированное со­гласие на лечение, данные об анамнезе заболевания и жизни, данные по предшествующему и настоящему лечению, динамике состояния, ремиссии, динамике семейного и социального статусов.

В настоящей статье представлен анализ данных по 184 больным алкогольной зависимостью: 156 мужчин в возрасте от 26 до 59 лет, средний возраст — 41 ± 0,7 года, и 28 женщин в возрасте от 29 до 59 лет, средний возраст 40,7 ± 1,6 года.

При оценке анамнеза заболевания было выявлено, что у 138 больных (75,00%) была хотя бы одна по­пытка лечения алкогольной зависимости, причём у 36,95% (68 чел.) так и не удалось добиться прекра­щения приёма алкоголя и сформировать какую-либо ремиссию. Была проанализирована максимальная дли­тельность ремиссий в анамнезе, как терапевтических, так и спонтанных (1 случай) (табл. 2).

Таблица 2

Анализ ремиссий у больных алкогольной зависимостью, предшествующих настоящей терапии

Оказалось, что только у 20,11% пациентов наблю­далась полная ремиссия от одного года и более. У боль­шинства до настоящего лечения были краткосрочные ремиссии или таковые отсутствовали (59,24%). У 20.65% наблюдались ремиссии от 6 до 12 мес.

Таким образом, в программу курсового лечения инъекционным налтрексоном вошли пациенты с алко­гольной зависимостью в 75% случаев с тяжёлым, безремиссионным течением, многократно обращаю­щихся за наркологической помощью, с малоэффек­тивными результатами предыдущего лечения.

В работе использовались клинико-психопатологи­ческий, клинико-катамнестический, статистический методы исследования.

Оценка эффективности программы лечения прово­дилась по следующим критериям:

1.          Количество пациентов, завершивших полный курс инъекций инъекционного налтрексона (6 инъек­ций и более);

2.          Количество пациентов, не получивших полный курс терапии;

3.          Динамика патологического влечения к алкоголю (ПВА) в процессе лечения;

4.          Катамнестическое наблюдение с оценкой ре­миссий в течение полутора лет;

5.          Субъективная оценка терапии самими пациен­тами (самоотчёты);

6.          Оценка динамики социального и семейного ста­туса.

     Результаты исследования

  Всех участников программ мы разделили на две группы: завершивших и не завершивших полный курс инъекций налтрексона по программе «Точка трезво­сти».

1.                    Количество пациентов, завершивших полный курс инъекционного налтрексона (б инъекций и более)

Из 184 пациентов, принявших участие в програм­ме, 149 чел. (80,98%) прошли полный курс терапии инъекционным налтрексоном. Причём из них 20 чел. (13,42%) получили более 6 инъекций. Это говорит о высокой степени приверженности лечению с ис­пользованием пролонгированного инъекционного налтрексона. Решение об увеличении количества инъекций, продлении терапии осуществлялось комис­сионным осмотром врачей психиатров-наркологов и было связано с тем, что в тяжёлых, безремиссионных случаях течения алкогольной зависимости рекомендо­ванный курс инъекционного налтрексона составляет от 6 до 12 инъекций. Из табл. 3 видно, что боль­шинство пациентов — 133 чел. (89,26%) — в пери­од лечения сохраняли полную трезвость.

Таблица 3

Продолжительность периода трезвости у пациентов, получивших 6 и более инъекций налтрексона в период лечения

2.                   Количество пациентов, не получивших полный курс терапии

Не получили полный курс инъекций налтрексона 35 пациентов (29 мужчин и 6 женщин), что составля­ет 19,02% от общего количества больных, вошедших в программу. Большинство больных — 23 чел. — по­лучили по 5 инъекций препарата. Важно отметить, что 20 больных не имели возможности получить большее количество инъекций из-за ограниченности ресурсов субъекта. Из 35 пациентов, не завершивших терапию, больше половины — 19 чел. — на момент окончания не употребляли алкоголь, ещё 4 чел. сократили приём спиртного более чем в 3 раза по сравнению с периодом до начала лечения, 9 чел. продолжали употреблять ал­коголь в прежних дозах и вышли из программы. Один пациент прервал программу, выбыв из города, ещё 2 чел. помещены в СИЗО.

3.    Динамика патологического влечения к алкоголю в процессе лечения

Представляют практический интерес данные, от­носящиеся к изменению под действием лечения ком­понентов первичного патологического влечения к ал­коголю. Доказано, что препараты, применение кото­рых может привести к снижению влечения к алкого­лю, способствуют наступлению долгосрочной и каче­ственной ремиссии [3, 5, 9].

В нашем случае мы можем проанализировать 141 анкету, где содержалась информация о преоблада­ющем компоненте первичного патологического влече­ния и проследить его динамику. Достаточно чётко можно сформулировать, что преобладающий компо­нент первичного патологического влечения к алкоголю до начала лечения и во время курса налтрексона (6 инъекций) — аффективный (90,07% — 127 слу­чаев из 141). Несколько меньшую встречаемость име­ют поведенческий, идеаторный и вегетативный компо­ненты. Сенсорный компонент был отмечен в неболь­шом проценте случаев (35%). Примечательно, что все компоненты значительно снижались к концу курса ле­чения инъекционным налтрексоном (табл. 4).

Таблица 4

Компоненты первичного патологического влечения к алкоголю в процессе лечения инъекционным налтрексоном в динамике, N (%)

Динамика изменения преобладающего первичного компонента патологического влечения хорошо прослежи­вается в зависимости от количества инъекций налтрексо­на на протяжении курса терапии. Начиная с пятой инъ­екции количество пациентов, у которых отмечаются те или иные проявления патологического влечения, значи­тельно уменьшается. Эти результаты показывают, что инъекционный налтрексон эффективно снижает патоло­гическое влечение к алкоголю, что отражается на качест­ве ремиссии, её продолжительности и стойкости.

4.                   Катамнестическое наблюдение с оценкой ремиссий в течение полутора лет

Была проанализирована длительность терапевтиче­ской ремиссии у пациентов — участников программы.

На момент анализа результатов у 132 пациентов, по­лучивших 6 и более инъекций пролонгированного налтрексона, был отслежен длительный катамнестический период наблюдения — от 1 года до 1 года и 8 мес.

Из них у 91 пациента (68,9°о) ремиссия длилась от 1 года до 1 года и 5 мес. Ремиссия более полутора лет была отмечена у 33 пациентов (53,2%).

Всего у 5 чел. (2,72%) не удалось сформировать ре­миссию. В то время как у подавляющего большинства (89,13%) полная терапевтическая ремиссия составила от полугода и более. До 6 мес. пациенты воздерживались от употребления алкоголя в 8,15° о случаев (табл. 5).

Таблица 5

Длительность периода ремиссии у пациентов, участвующих в РЦП

Обращает на себя внимание тот факт, что дли­тельность периода ремиссии год и более уже отмечена в 53,26% случаев (98 чел.).

5.                   Субъективная оценка терапии самими пациентами (самоотчёты)

Часть пациентов смогла выразить свое отношение к предыдущим видам терапии и текущей терапевтиче­ской программе. Так, лечение с использованием инъекционного налтрексона по программе «Точка трезвости» оценили 73 чел., из них 69 чел. (94,5%), в целом, положительно. У 65 респондентов отмечена длительность ремиссии более полугода.

Из 73 чел. 45 пациентов высказали своё мнение о ранее применяемых методах лечения алкогольной, бо­лее половины — 26 чел. (58%) — оценили результат, в целом, отрицательно. Причём у 23 чел. из них в ка- тамнезе отмечены лишь краткосрочные периоды воз­держания от алкоголя (до 5 мес.). В основном пациенты отрицательно отзывались о так называемом кодирова­нии, применение которого не было эффективным.

По мнению самих пациентов, одним из критериев эффективности лечения служит наступление и дли­тельность ремиссии.

6.    Оценка динамики социального и семейного статуса

Одновременно собирались и анализировались данные по изменениям, которые произошли в соци­альном статусе наших пациентов. Принимая во вни­мание, что это лишь первые данные по программам (многие пациенты ещё наблюдаются, некоторые не закончили курс терапии), результаты, в целом, об­надёживают (табл. 6).

Таблица 6

Показатели социальной и семейной реадаптации у пациентов в процессе лечения пролонгированным инъекционным налтрексоном (N = 184)

В качестве предикторов исхода лечения инъекцион­ного налтрексона оценивались и клинические характе­ристики больных (данные приведены в табл. 7).

Таблица 7

Коэффициенты интеркорреляций клинических параметров и показателей эффективности у пациентов, получавших инъекционный налтрексон

Так, оказалось, что на продолжительность ремис­сии влияет количество сделанных инъекций налтрек­сона. На сохранение и улучшение семейных отноше­ний значимо влияют аффективные нарушения. На длительность нахождения в программе положите­льно влияет количество инъекций налтрексона и от­рицательно — аффективная симптоматика. Максима­льная длительность ремиссии возрастает с количест­вом сделанных инъекций, а срывы во время прохож­дения программы уменьшаются, если сделано 5 и бо­лее инъекций налтрексона.

Заключение

Результаты, полученные на данном этапе исследо­вания, свидетельствуют о высокой эффективности ле­чения алкогольной зависимости с применением про­лонгированного инъекционного налтрексона. Влияя на одно из самых важных звеньев заболевания — пато­логическое влечение — прологированный инъекцион­ный налтрексон способствует формированию длитель­ной и качественной ремиссии. У пациентов, с начала лечения которых прошло более года и получивших по­лный курс инъекционного налтрексона, ремиссия более года зафиксирована в 68,9%. В группе пациентов, прошедших полный курс инъекционного налтрексона, ремиссия более полутора лет отмечена в 53,2% случа­ев. Дополнительным критерием качества ремиссии служат изменения, которые произошли в социальном статусе пациентов. Более половины сохранили и улуч­шили свои семейные отношения, большинство нашли или сохранили работу. Достаточно высокая комплает- ность выбранному лечению — 81,0% пациентов полу­чили полный курс терапии инъекционным налтрексо­ном — может свидетельствовать об удовлетворении пациентов качеством терапии. Об этом также говорит субъективная оценка эффективности терапии инъекци­онным налтрексоном (около 95% случаев положи­тельного отношения к лечению препаратом).

Таким образом, проведённое исследование свидет­ельствует об эффективности программы «Точка трез­вости» с применением инъекционного пролонгированно­го налтрексона. Полученные результаты наглядно демо­нстрируют положительную динамику заболевания на отдалённых сроках наблюдения, улучшение качества жизни и социального функционирования пациентов при высоком уровне приверженности лечению.

Список литературы

1.    Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Кузнецов А.Г., Гуре­вич 1 .Л., Вальчук Д.С., Петров А.Д. Алкогольная зависимость и нарушения психической адаптации (использование инъекцион­ной формы налтрексона пролонгированного действия) // Жур­нал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — №6. — Вып. 2. Алкоголизм. — С. 63—68.

2.           Агибалова Т.В., Туманов Н.В., Кузнецов А.Г., Ту­чин П.В., Каминская А.О., Гуревич Г.Л., Вальчук Д.С., Бирю­ков Б .А. Варианты терапевтических ремиссий у больных алко­гольной зависимостью в процессе лечения вивитролом / / Нар­кология. — 2012. — №6. — С. 70—74.

3.           Блохина Е. А., Крупицкий Е. М., Брюн Е. А. Опыт при­менения Вивитрола (налтрексона пролонгированного действия в инъекциях) в клинической практике для лечения алкогольной зависимости // Обозрение психиатрии и медицинской психоло­гии. — 2010. — №3. — С. 74—77.

4.           Власовских Р.В., Гаспер И.Б., Давлетов Л.А., Копоров С.Г., Агибалова Т.В., Вальчук Д.С. Оценка эсрфективности программь реабилитации зависимых от психоактивных веществ в амбулаторном реабилитационном отделении наркологического диспансера / / Во­просы наркологии. — 2013. — №3. — С. 60—69.

5.           Кошкина Е.А., Киржанова В.В.. Гуртовенко В.М. Нар­кологическая помощь больным алкоголизмом в 2010 г. // Нар­кология. — 2011. — №6. — С. 12—25.

6.           Кошкина Е.А., Павловская Н.И.. Ягудина Р.И. и др. Меди­ко-социальные и экономические последствия злоупотребления алко­голем в России // Наркология. — 2009. — №11. — С. 11—31.

7.           Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Янушкевич М.В., Смирнова В.Н. Налтрексон-депо (вивитрол) в лечении алкого­лизма: первый опыт применения в России // Наркология. — 2009. — №9. — С. 48—52.

8.           Brust J.C.M. Neurological aspects of substance abuse. — 2^nd ed. — Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. — 477 p.

 Garbutt J.C., Kranzler H.R., O'Malley S.S. et al. Efficacy and lolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol de­pendence: a randomized-controlled trial // JAMA. — 2005. — Vol. 293. — P. 1617—1625.

LONG-TERM EFFICACY ANALYSIS OF REGIONAL DEDICATED PROGRAMS AIMED TO TREATMENT OF PATIENTS ADDICTED TO ALCOHOL MEDICAL AND SOCIAL ASPECTS

AGIBALOVA T.V.¹, NEDOBYLSKIY O.V.¹, LYUBCHENKO D.A.², BORISENKO L.N.²,

ALEKSEEVA O.V.³, MALVSHKO E.V.⁴, ZAGORUYKO M.V.⁴, TYURIN M.V.⁵,

TERENTYEV V.V.⁵, GOROKHOV A.M.⁶, SEZIN Yu.V.⁶

¹                      — FGBO National Narcology Institue, Russian Ministry of Health

2

—                GBOH»Narcology out-patient clinic» of Krasnodar region healthcare department

3

—                GBOH»Narcology out-patient clinic» of Ekaterinburgh

4

—                GBOH Rextov region»Narcology out-patient clinic»

5

—                GBOH Yamaio-Nenetskiy regional psychoneurology out-patient clinic of Salekhard ⁵ — BOH Orel region»Orelnarcologyout-patient clinic»

The present article described the analysis of treatment of patients addicted to alcohol, who received extended-release naltrexone treatment through regional dedicated programs. It was found that patients, who received 6 or more injections of extended-release naltrexone, achieve statistically signifi­cant longer remissions compared to patients, who received less than 6 injections. Out of 132 patients, who received 6 or more extended-release na­ltrexone injections, 91 patients (68,9%) were in remission for 1 to 1,5 years. It was also found that patients treated with extended-release naltrexone demonstrated improved dynamics in the structure of primary psychopathological impairments in their alcohol craving, as well as improvements in their family relationships and social aspects.

Key words: alcohol addiction, extended-release injectable naltrexone, therapeutic remission